ביטוח סיעודי

הליך התביעה מול חברות הביטוח השונות אינו הליך קל.

בשלב הראשון על המבוטח לבדוק האם יש לו פוליסת ביטוח סיעודי. אם יש לו פוליסת סיעוד בתוקף הוא יוכל להגיש תביעה לחברת הביטוח. אם אין לו הוא יצטרך לפנות לחברת הביטוח ו/או לקופת החולים שתיבחן הצטרפותו לביטוח הסיעודי. שימו לב כי מצב רפואי או גיל מתקדם יכולים להקשות על הצטרפות לביטוח סיעודי.

אם ברשותכם ביטוח סיעודי בתוקף, עברתם לשלב ב' בו עליכם להגיש תביעה לחברת הביטוח בה אתם מבוטחים.

בשלב ג' תבקש (ככל הנראה) חברת הביטוח לשלוח רופא מטעמה אליכם הביתה כדי לבחון האם אתם עונים על הקריטריונים לקבלת הפיצוי הסיעודי.

בשלב ד' תישלח אליכם החלטה בדבר תביעתכם.

אם חברת הביטוח אישרה את תביעתכם תקבלו לחשבון הבנק קצבה חודשית מחברת הביטוח. אם חברת הביטוח דחתה את חברתכם תוכלו להגיש ערעור או תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח או שתוכלו לנסות שוב בחלוף זמן מה.

הקריטריונים לקבלת הקצבה מחברת הביטוח הם אחת מ-2:

1. מצב בו אדם סובל ממחלת אלצהיימר/דמנציה ומוגדר כ"תשוש נפש". מדובר באותם אנשים שמצבם הגופני טוב הם אף יכולים לבצע פעולות בסיסיות כגון הלבשה ורחצה באופן עצמאי אך מצבם הקוגניטיבי לא טוב. הם סובלים מבעיית זיכרון לטווח הקצר והארוך, מתאפיינים בשיפוט לקוי, חוסר התמצאות בזמן ובמקום ואי הבנת הסיטואציה.

2. מצב בו אדם הוא צלול לחלוטין מבחינה קוגניטיבית אך בשל בעיה רפואית כזו או אחרת הוא מוגבל מבחינה מוטורית ולכן זקוק לעזרה בפעולות היומיום. חברת הביטוח דורשות כי מבוטח יוכיח כי אינו יכול לבצע בכוחות עצמו (לפחות 50%) 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: ניידות, מעברים, הלבשה, רחצה, אכילה ושליטה על סוגרים.

לצערנו חברות הביטוח דוחות המון מתביעות הסיעוד מכמה סיבות אפשריות:

1. חברת הביטוח טוענת כי המבוטח אינו עונה על הקריטריונים לקבלת הקצבה בשל ממצאים שעלו מבדיקת רופא שהיא בעצמה שלחה.

2. חברת הביטוח טוענת כי המבוטח אינו עונה על הקריטריונים לקבלת הקצבה בשל חקירה סמויה שנערכה על ידי חוקר פרטי שחברת הביטוח שכרה שיעקוב ויצלם את המבוטח.

סיבות דחיית התביעה לעיל הן הנפוצות ביותר, יחד עם זאת, לעיתים חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד בשל החרגות בפוליסת הביטוח.

החרגה מאוד נפוצה היא החרגת "מום מולד". חברת הביטוח למעשה טוענת כי אם אדם הפך לסיעודי בשל בעיה רפואית שנוצרה בלידה או בתוך 3 שנים הראשונות לחייו היא אינה מוכנה לשלם את הקצבה בשל אותו חריג. למעשה, כל אותם ילדים שנולדו ו/או אובחנו עם השנים בשיתוק מוחין/ אוטיזם/ פיגור שכלי וכו' והצטרפו לביטוח הסיעודי, ככל הנראה לא יוכלו לקבל את הקצבה. 

החרגה נוספת היא "מצב רפואי קודם", מדובר במצבים בהם אנשים אובחנו עם בעיה רפואית מסוימת לפני שהם רכשו את פוליסת הביטוח ולאחר מכן הם טוענים שהם סיעודיים בשל אותה מחלה. לדוגמא אם אדם חלה במחלת פרקינסון בשנת 2000 , הצטרף לביטוח הסיעודי בשנת 2002 והגיש תביעה לחברת הביטוח בשנת 2010 תוכל חברת הביטוח לדחות את תביעתו בשל מצב רפואי קודם. מדובר בחוסר תום לב של חברות הביטוח שיכלו לבדוק את אותם המבוטחים לפני צירופם לביטוח הסיעודי ולהחליט האם הם מוכנות לצרף אותם או לא. 

חשוב לציין, אם תביעת הסיעוד שלכם נדחתה, אין להרים ידיים ולוותר- ניתן לפעול בדרכים משפטיות להשגת הזכויות שלכם בפוליסת הביטוח.

מהו ביטוח סיעודי?

מעבר בין חברות ביטוח

שלבי הגשת ביטוח סיעודי

סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעוד